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北京医保局公布5起骗保典型案例,追回违规费用790万

2019-05-14 16:15
医疗报告兵
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在5月6日召开的北京市医疗保障工作会议上,通报了5例欺诈骗保的典型案例。北京市医疗保障局局长于鲁明表示,北京将建立“黑名单”制度联合惩戒,积极引入人脸识别技术等技术,提高身份辨识和追责能力,解决骗保问题。

北京医保基金监管问题存在已久。第一,较长时间以来,以药和耗材补医等运行机制导致过度医疗、药品耗材浪费;第二,医疗机构逐利明显,引导患者过度就医,抬高医疗费用;第三,不法公司联合外埠患者,拟定虚假劳动关系,骗取医保待遇。多处“旧患”导致北京市骗保问题严重,骗保手段不断升级,使得本该造福普通老百姓的资源总是落入投机者的口袋。据悉,自去年9月起,全市共实地检查定点协议医药机构813家,查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家,其中解除定点服务协议6家、暂停社保卡结算118人、移交司法机关90人,共追回违规费用790.69万元。这些数据背后,都是之前看不见的利益捆绑,对其他有需要的普通老百姓无疑是一种不小的伤害。

骗保案一:医保项目替换自费检测项目

北京麦瑞骨科医院违规多收费,比如彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135/人次)、将自费检验项目(人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测)替换为每项收费50元的医保可报销项目(艾滋病毒抗体检测)、分解住院费用、重复检查等。根据服务协议书相关条款,市医保中心接触与其签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。

骗保案二:违规购买使用来源不明药物

大兴区志远庄社区站医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液。该站药房中“醋酸波尼松注射液”、“注射用头孢他啶”没有药物购入凭证,来源不明。另外,发现26种中西成药购销存不一致,其中,“地塞米松磷酸钠注射液”实物库存比系统库存少184支之多。提供虚假医疗文书,药物来源不明,给患者用药安全带来极大隐患,同时造成医保基金损失。市医保中心依据医保服务协议相关条款,解除与志远庄社区站签订的基本医疗保险服务协议,追回违规费用,并移送行政部门。

骗保案三:医保基金填补自费病人退费

顺义区木林镇卫生院收费员高某、焦某违规留存大量亲属、朋友、同事社保卡,利用职务之便,在夜班和非工作时间,对白天就诊的自费病人处方进行退费,然后使用留存的社保卡重新挂号,找外科、内科医生重新开具相近金额的医保处方,虚造就诊记录,重新结算,用医保基金填补自费病人退费的缺口,以职谋私。该案两名涉案人员目前已被刑事拘留,木林镇卫生院内部管理疏漏严重,社会影响恶劣,已被解除基本医疗保险服务协议。

骗保案四:伪造单据1万变10万

某区收到参保人一笔医保手工报销材料,其发票、明细疑点重重。经核查,医院确认发生过医疗费用,但申报费用比实际多出10万元左右,疑似骗保。医保与公安部门约谈了参保人员及单位经办人,二人承认伪造手工报销单据骗保的事实。目前二人都被停止社保卡使用,一人被刑拘,一人被公安机关正式批捕,等待司法判决。

骗保案五:持多张社保卡重复开药倒卖

某医疗机构发现有人持多张社保卡集中挂号,情况异常,随即报案。公安机关当场控制了持卡开药人员,并通知市医保中心共同调查。医保部门调取了这些社保卡的医疗费用信息,发现这个现象已经不是首次出现,集中挂号的操作已经多次套取上千元药品。最终查明是参保人员与药贩子达成非法合作,由药贩子利用参保人员的社保卡在各个医疗机构集中刷卡,倒卖药品,骗取医保基金。目前,倒卖者已被正式批捕,市医疗保障局停止相关人员的社保卡使用,移交公安机关进一步调查处理。

骗保呈现出方式多样、隐蔽性强、团伙作案,甚至运用高科技手段骗保等趋势。“对这些现象和问题,必须保持高度警惕,敢于担当、敢于出手、敢于亮剑。”于鲁明强调,北京要提高医保管理智能化、信息化和精细化水平,持续打击欺诈骗保,通过“发现一批、查处一批、公布一批、防范一批、教育一批、移送一批”,全面加大对欺诈骗保行为的震慑力度。所有定点医药机构都要针对薄弱环节进行整改,提高对医保基金重要性的认识。

他称,北京将推进医保诚信评价体系建设,健全信息披露制度,协同卫生健康、公安等部门的配合,建立基金监管协调常态化工作机制;另一方面,依靠科技力量建设智慧医保,如人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等,将一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题彻底解决。

对于药品安全及保障方面,北京市也将做出努力:加强数据标准化建设,推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化和药品说明书电子化。对药品检测平台进行优化,精准分析药品支出异动,追踪存在过度医疗行为的定点医疗机构和医师,及时干预。市医疗保障局表示,医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,任何试图骗取医保基金的行为都应该被严惩,医保基金安全可持续运行需要每一个参保人及相关部门的共同维护。

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