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10多个城市紧急开通在线问诊医保 互联网医疗最大瓶颈在疫情期间打通

2020-02-27 11:29
动脉网
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有信息系统在线结算,没有系统事后结算

在疫情之前,建设了互联网医院的实体医院尚且不多,支持在线问诊医保结算的更是少数。上图城市中,银川、杭州、温州、衢州和江苏、广东部分医院可实现医保在线结算。

已将在线问诊纳入医保但暂未实现在线结算的,医保部门也在加速推进信息系统改造。

例如,2月14日天津市医保局印发《关于在新冠肺炎疫情防控期间支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务的通知》。医保部门将及时公布互联网诊疗服务医保结算管理接口规范,定点医疗机构按接口规范改造内部系统,也可对接“金医宝”APP实现医保在线支付。医保部门及时改造医疗保障系统,实现互联网申报医疗费用的审核、汇总、支付、转财等线上业务与实体医院线下业务区分。

江苏在2月19日印发的《关于新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”部分医疗服务的通知》中也提到,鼓励有条件的定点医疗机构先行先试,和当地医保经办机构密切配合,最大限度利用现有系统资源,以最快的速度进行系统改造,满足“互联网+”医疗服务人卡认证、诊疗服务和网上费用结算等相关功能需求。

但是,医保结算涉及多方系统对接,包括医保部门、医院、药店、患者信息等,比起能够快速上线的发热门诊,工作量要大得多,并非所有医疗机构都能快速完成系统改造。

此时,部分地区的措施体现出“有条件要结算,没有条件创造条件也要结算”的原则,即:不能快速完成系统改造的,可事后报销。

江苏省对信息系统短时间内不能实现结算的,由互联网医院需提供电子发票,患者可采取邮寄报销、预约报销、延时报销等方式,完成费用结算。

浙江宁波直接规定,药品费用由参保人员先期自费结算,在疫情结束后6个月内进行医保报销。四川大学华西医院则在患者复诊后进行线上记账,事后到医院办理结算手续。

多地强调线上线下一致,复诊首诊一致

在具体实施环节,大多数地区强调患者线上线下的一致性,并且以公立医疗机构为主。

患者若要在线上复诊并进行医保报销,必须是已在该医疗机构的线下门诊有就诊记录,或者是责任医师的签约患者。也就是说,不能随时、随意更换就诊医院。

这个规定一方面参考了以往线下常用的慢病定点治疗方式,另一方面,由于互联网诊疗仍是新事物,各医疗机构只在自己首诊处方的基础上,给患者提供在线复诊,也是规避风险的做法。

当然,最现实的原因还是源于医保总额管理。国家医保局在互联网医疗医保政策中,要求各级医疗保障部门“合理确定总额控制指标”。

天津政策已明确指出,互联网医院、互联网诊疗平台与其依托的实体定点医疗机构共用一个医保额度管理指标,确定年初额度,此后结合参保患者就医流向、医疗服务能力等因素,调整医疗机构间的医保额度。银川也有类似政策。

在此前提下,若医院复诊患者流动过大,医保额度管理难度就会加大。

从这个方面来讲,本医院线下首诊、线上复诊,固然降低了医疗风险、也便于医保管理。但一个重要的问题是,一些医疗机构暂无开通线上问诊或结算的能力,那么这些医疗机构的患者就无法享受线上复诊再到开方送药这一系列的服务。

疫情防控的紧急情况下无法面面俱到,未来,要实现在线复诊的普及或者医疗机构之间信息互通,才能最大程度惠及患者。

关于具体的报销标准,银川、杭州等地公布了比例,江苏则规定线上、线下医疗服务实行同等的支付政策,与线下医疗服务执行相同的目录、医保支付类别和支付标准。

还有部分地区未明确公布医保支付标准,按照国家医保局的政策原则,大概率也是线上线下同等的支付政策。但诊察费除外,按规定,公立医疗机构开展互联网复诊,由不同级别医务人员提供服务,均按普通门诊诊察类项目价格收费,所以,线上线下执行的报销标准也可能不一样。

此外,多个地区都表示,疫情期间“临时”将在线门诊纳入医保结算,浙江宁波明确规定了时限是“疫情重大突发公共卫生事件三级及以上响应期间”。部分地区未明确这一措施的持续时长。

如果说以上大多是疫情期间的应急之举,那么,目前互联网医疗的医保支付整体推动进程如何了?接下来我们看看各省市的政策进度。

半年内10余省市有政策突破

2019年8月30日,国家医保局出台《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,确立了互联网医疗服务项目、价格、医保支付等的制定原则。医疗服务价格项目实行以省为主,国家、省和市三级管理。即:

国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等;

各省级医疗保障部门负责根据医疗技术发展和本地区实际,设立适用本地区的医疗服务价格项目;

地市级医疗保障部门受理收费立项申请,符合准入条件的,提交省级医疗保障部门集中审核决策;

目前为止,已有多个省市在上述环节有相应措施。我们汇总如下:

 

图片政策流程.png

互联网医疗医保政策推进进度,来源:公开资料,动脉网制图

已出台医保实施意见的省市

在国家医保局出台制定了互联网医疗医保指导意见后,已有7个省市制定了相应的实施意见,各自在整体原则基础上,提出了一些新的举措。

图片4各地意见.png

已出台实施意见的省市,资料来源:各地医保局官网,动脉网制图

例如,山东、四川均提到要利用智能监控系统加强基金运行监控。采集定点医疗机构、参保人员等多维度的数据,进行智能监控,是规范在线诊疗行为、提升医保监管效率的重要手段。

按照医保立项规定,互联网医疗服务项目应该满足5个条件:

一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网+”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务;二是应面向患者提供直接服务;三是服务过程应以互联网等媒介远程完成;四是服务应可以实现线下相同项目的功能;五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。

如果只是简单患者咨询、医生建议,很显然不满足这些条件。完整的诊疗过程、规范的诊疗路径,可能会成为监控的内容之一。当然,规范诊疗、智能监控的最直接目的还是骗保行为发生。

值得一提的是,天津的互联网医疗医保政策由天津市医保局、天津市卫健委、天津市人社局联合印发,在上述省市中,唯一一个提出了工伤保险的适用性。当互联网诊疗服务与医疗保险、工伤保险支付范围内的线下服务内容相同,且执行公立医院收费价格的,向医保局、人社局备案后,确定纳入支付范围,并按规定支付。

由于工伤保险有单独的诊疗项目目录,其支付范围还包括康复等类项目,因此,天津这一举措有可能增加互联网医疗服务项目的种类。

已出台项目价格的省市

图片5各地细则.png

已制定服务项目和价格的部分省市,资料来源:各地医保局官网,动脉网制图

在已有的政策框架下,四川、山东、辽宁等地已发布了部分互联网诊疗项目及价格。除了常见病、慢病复诊诊察费之外,还包括多种远程会诊、诊断、监测的费用。

过去,远程诊疗面临大量设备闲置的问题。一方面,远程会诊受技术和网络限制,若网络不通常、出现卡顿,影响画面传输,可能造成漏诊误诊。另一方面,远程会诊在人员配备、设备维护、网络资费等方面成本都比较大。还有一个原因就是医保的支持了。

远程诊疗涉及患者、邀请机构、被邀请机构三方,就涉及费用分配问题,四川在政策解读中用详细的案例做了说明。

例如,患者在线下当地医院发起申请,通过互联网平台,邀请远端大城市专家线上看病(远程会诊),只需向当地线下医院交纳相应费用。费用按受邀方医院价格确定,两家医院之间各自收入多少,由医院自行协商。假如患者在广安市一家二甲医院就诊,申请成都市一家三甲医院的专家进行远程会诊,患者只需按照三甲医院“远程会诊”价格向广安市二甲医院交费即可。

目前已制定了远程诊疗、远程监测项目价格的省市,均将其纳入了医保支付范围,只是支付标准还需各统筹区完善。

从国家医保局出台互联网医保政策至今的半年时间,前文提到已落实相应措施的区域中,大多数也是在互联网医疗领域探索较早的地区。

此外还有福建省在国家医保局政策出台之前,于2019年8月初就已发布医保支付政策,将远程会诊收费标准的30%纳入医保支付范围,最高不超过90元/次,但远程诊断(即远程影像诊断、远程病理诊断等)和互联网医院复诊诊查费暂未纳入医保支付范围。

下一步,这些区域的实践经验将成为其他省市的重要参考。

五个趋势展望

疫情期间,整个互联网医疗行业开展大规模的咨询、义诊,进行了一次很好的用户教育,医院、医生更加重视线上服务,各级卫生健康部门细化政策大力推动互联网诊疗。

而已有的或临时的医保支付措施,促使在线问诊完成了从医到药的整个过程,是对用户习惯更深层次的培养,也是对行业更进一步的促进。

第一,尽管受信息系统对接限制,以及出于医保基金运行安全的考虑,可通过互联网医院进行医保结算的医疗机构,远远不及开通了发热门诊、新冠肺炎咨询的医疗机构多。但如果在疫情期间,医保的介入既能有序引导慢病患者合理就医、预防线下交叉感染,又能提升医疗机构的患者管理效率,还能维持医保基金的稳定运行,那么,临时措施就有望成为长期政策。

第二,对于鼓励医疗机构尽快完成信息系统改造的地区,医保部门、医疗机构密切配合,效率提升,完善了在线医保结算的基础设施,未来仍可持续使用。

第三,疫情的发生,还可能使尚未完善相关政策的地区加快脚步。例如,安徽省医保局相关负责人前往安医大一附院互联网医院调研,表示互联网诊疗对于缓解医院门诊服务压力、方便群众居家诊疗方面具有积极作用,将会认真对待医院关于互联网复诊项目及接诊立项的申请,尽快研究提出有关政策意见。

第四,虽然医保政策整体上对公立医院互联网医院的促进作用更大,但企业主导的平台型互联网医院仍能在关键时刻承担重任,从微医的紧急驰援可看出,相关部门更加重视平台型互联网医院的医疗资源整合作用,这是公立医院难以做到的。

最后,无论是哪种类型的医院,在医保打通后,有更多患者、医生、医院使用在线复诊,实际上是使行业整体有更大的社会价值与影响力。这是个水涨船高的过程,平台型互联网医院能在其中更好地探寻盈利模式。

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