从现在到2025年、2030年，是新医改深入进行、持续见效的关键时期。目前各项已有的、待发的、综合或专项的改革措施将为新时期、新常态注入鲜明的改革底色，值得我们期待。

以全面探索推进药耗集中采购、医疗服务价格改革、多元化医保支付方式渗透、协助开展公立医院薪酬制度改革等为抓手，医保改革在新医改中发挥的作用越大，但伴随而来的矛盾也逐渐加深，势必要遭遇阻力。

基于此，本文将逐一地分析“医疗和患者”、“医疗和医药”、“医保和医改”这三对之间的关系，尝试披露冲突点、找准敏感点，为医改进程中无可避免的利益碰撞，辨析平衡之道和发展动力。

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01

把医疗和患者放一起比，医保怎么做？

医保改革坚持以人民利益为中心，但又不能仅仅代表患者利益，必须要兼顾医疗服务供给方的合理利益、发展诉求。启动医疗服务价格改革、推进多元化医保支付方式、协助促进公立医院薪酬制度改革，甚至包括全面探索推进药品耗材集中采购，这一系列措施都必须、必然有利于重启医疗行业回归正轨、可持续发展，才不至于意义偏颇。

面对我国当前大而不强、坚而不实的医疗服务供给格局，医保从战略购买者地位出发，能为医疗供给和需求两侧的改革提供有用工具。

第一，通过跨越区域、城乡的待遇倾斜支付及医保精准扶贫，进一步完善社会保障的公平性。这使既有的医疗资源过度集中于大城市、中东部的趋势受到限制，并为新规划的区域医学中心提供补短板的市场。

第二，通过医保支付改革的结余留用安排，支持医疗服务价格调整、公立医院薪酬制度改革并步走。在医保多元化支付方式中，无论DRG、DIP等，都不能允许医疗机构再有长期漏洞可钻。在药品耗材带金销售现象江河日下的趋势下，公立医院必须落实做好薪酬分配的改革实惠，才能稳定队伍。

医保支付结余留用这把“柴”，比药品耗材带量采购留下的还旺、还正当些，待医疗服务价格分别调整到较合适、合理区间时，包括公立医院在内的医疗卫生机构就更有底气拥抱新医改。

第三，医保支付方式改革将推动医疗机构间的竞争和分化，使患者可从中真正享受到价值医疗。以教学医院为例，在DIP、DRGs方式下，这些医院将在可提供、有限的医疗服务中侧重开展高附加值、高技术价值的项目，随之并继续加大科教资源投入。在其他跟随竞争、辅助配合的医疗机构之间，也将彼此破壁竞争、相互模仿，将追求服务效益和管理效率作为生存必选，自主建设现代医院、响应战略购买者。

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02

医疗和医药，既有合作也有价格竞争

医疗行业和医药行业，在面对医保改革时，必须趁早做好长期赛跑的心理准备。以国家医保目录准入谈判“砍价器”、带量采购机制“杀价”、持续高压打击欺诈骗保行为。常态化的医保改革并非直接出于基金省钱、缺钱目的，不再仅仅满足于原有机制、政策的简单完善，是永不回头地投入到多方联动的政府治理重构战略使命。

新医改进程越深，碰撞的利益矛盾越激烈、难调和，就越存在更大不确定性。面对必然出现的各种质疑和阻力，医保改革预期也主动或被动做利益权衡，甚至暂时隐忍，在多重利益间找动态平衡，在整体利益间协调稳妥。比如：在医疗服务价格调整（总体提高）与医药市场竞争价格（总体降低）间找到平衡点，平稳实现“腾笼换鸟”。

在我们看来，医疗服务价格调整将充分考虑按项目付费方式下医疗服务总体收费水平，这是历史形成的水平，虽然在局部成本项目上反映价格畸形，但总体上承接着医改效率改革的开始点。

从这一点以后，将区别看待医疗服务内的必要部分、非必要部分的合理程度。充分调整后的医疗服务价格既体现外部竞争，更反映内部能力，实现对真实、必要、可比的技术服务价值的支付。成熟定型的药品集采制度也将从行政定价过渡到价格竞卖，创新发挥“量价挂钩”保持供给侧竞争。

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03

医保在新医改下保持强韧突破力和定力

所谓强韧突破力，就是有理有据、斗争到底。认为利益之间必有争端，认清利益在缩小的空间中必然发生冲突，为利益争端冲突寻找与改革方向最贴合效益、最可持续进行的解决方式。所谓定力，就是凝聚共识、坚韧不摧。在任何关键细节上，保持超脱于具体利益地位，严肃掌握自由裁量权，倾听被改革对象的合理诉求，决不能被牵着鼻子走。

从目前已基本有效的改革经验来看，我们可以总结出这些体会：一是改革要有利消除现状中的不正当利益，同时给正当利益的获得者提供可依赖的保障机制。二是成熟定型的改革经验一定以人民利益为中心、尽力获得利益博弈各方的发展共识和价值观认可。三是坚持问题导向、目标导向、结果导向，特别是对改革阶段结果及时有客观理性评价。