随着公立医院绩效考核和DRG／DIP支付试点工作的推进，医院将面临数据上报规范、医保业务经办规程、数据监管重点等转变所带来的挑战，对医院数据质量管理的全面性和及时性提出了更高的要求。

该形势下，“临床－病案－医保”各方也不可避免地面临多重挑战，他们将如何应对？又将如何保证医疗数据真实、高效和高质量的传递，最终实现夯实基础、巩固支撑和保障医保支付目标？

医保支付方式改革下，医院面临的三重挑战

1、医保结算数据上报规范转变的挑战。

根据2020年4月24日，国家医疗保障局公布《医疗保障基金结算清单填写规（试行）》，明确医保结算清单的填写要求，清单数据来源于首页又不同于首页，此规范与按项目付费时代的要求也不同，那怎么规范上报的数据质量，确保没有高编码等医保违规行为，也没有低编码／漏编码导致医院的损失现象，这是个挑战。

2、医保业务经办规程带来的数据质控修正时间极短的挑战。

各地医保局根据国家医保局要求，制定了本地的医保业务经办规程，以重庆为例，从《重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）付费业务经办规程（征求意见稿）》可知，医院需要在出院结算之日起5日内上传数据，在出院结算之日起10日对异常病案进行修改，单份病案只有1次修改机会。

由此可知，留给医院自行质控和修正数据的时间很短，且只能改1次，那么对医院来讲质控前置、快速定位问题病案和高效生成申诉报告的能力将变得异常重要。

3、医保基金监管方法带来全面数据质量要求的挑战。

一方面是监管方向从过度医疗偏向为编码“造假”。院内医保基金的监管方向将从按项目付费的过度诊疗偏向为按DRG／DIP付费的低码高编、多编、高码低靠等违规行为。

另一方面，是监管方法更智能更实时。2019年6月国家医保局发布《医疗保障平台信息建设指南》，明确医保信息化建设要实现“智能精准”大治理的目标，提出实时监管、智能监管将成为趋势和必然。

在2020年12月9日国务院常务会议上，通过了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，根据以上规划和要求，国家医保局已建设医疗保障监管子系统，各地方医保局也在积极筹建，比如青岛医保局耗资2．59亿建设医保智能监管分析、运行监管等核心系统，吉安市医保局筹资上千万建设医疗保险智能监管系统。

由此可见医保局将通过人工智能、大数据等新技术，通过分析全病案信息，实时、全面地对院内医保基金的使用进行监管。

解决方案：建立协作机制，

保障数据真实、高效、高质量地传递

面对以上一系列转变带来的挑战，医生写的病案数据能否真实、客观地反映诊疗过程；病案科能否根据医生写的病案编出正确的码，完善病案首页，保证病案质量；医保科能否根据病案首页生成的医保结算清单完成编码与非编码的质控并正确上报、能否快速应对医保局反馈的分组异常数据等将变得非常重要。

这一数据链条的每一个环节对最终的医保支付都将产生重要影响。那么如何保证每一环节的数据传递无损？如何保证数据质量不失真？我们可以分别从医生端、病案端和医保端着手，建立多方协作机制，来解决这一核心问题。

临床端：夯实基础，保证数据的真实性与客观性

1、书写病历时，进行运行病历质控

医生在书写病历，能进行实时质控，保证病历书写符合《病历书写基本规范》的要求，做到客观、全面、真实、准确、及时、完整与规范。

2、诊疗过程中，提供DRG／DIP分组推荐

为了降低医生诊疗过程中对疾病分组的未知和不确定性，提供DRG／DIP分组推荐能力，辅助医生改进不良的诊疗习惯和行为。

3、书写病案首页时，进行病案首页质控

在医生书写病案首页时，进行质控，包括诊断用语标准化的质控、非编码的质控和通过全病案／医嘱／收费明细的编码漏掉、多填、填错的质控，为数据的无损传递打下良好的基础。

病案端：巩固支撑，保证病案反应真实诊疗过程

1、全病案二级质控

医生将病案保存提交后，病案科进行全病案的二级质控，进一步保证全病案的书写质量。

2、病案首页二级质控

医生提交病案首页后，病案科需结合全病案的内容，快速定位影响DRG支付和绩效考核的风险病案，分析核实可能存在的编码漏填、多填和填错的问题，并能及时准确修正，保障绩效考核数据和医保支付数据的客观和真实性。

3、终末质控（三级质控）

病案质控委员会需要对终末病案进行最后的三级质控，最终确保数据质量。

4、医保和绩效双分组器切换

由于医院面临着卫计委绩效和医保局支付的双重考核，但两部门使用的分组器是不同的，因此医院需要具备双分组器的切换能力，做到能同时知道分别在绩效和支付双分组器下的病案分组情况。

医保端：保障支付，确保最终分组符合诊疗实际

1、医保结算清单质控能力

由于医保结算清单填写规范与首页不同，因此医保科需要从全病案的角度对清单进行上报前的质控，快速定位出可能存在的编码欺诈、编码漏填和非编码问题的风险病案，及时修正后上传到医保结算平台。

2、医保申诉谈判能力

由于医保局给医院留出的分组异常病案申诉时间特别短，因此医保科需要具备快速分析、总结申诉理由、找出支撑材料的能力，使用好申诉谈判的武器，挽回医院不合理的损失。

总的看来，医保支付方式改革的到来，给“临床－病案－医保”各方都带来了更大的压力，更多的挑战。但笔者认为，通过以上夯实基础、巩固支撑和保障支付三个环节的建设，可以有效保证数据质量的真实性、无损性和及时性，助力医疗改革的顺利推进。