此外，居民还能通过电视端、手机端及一体机端，获得丰富多彩的健康管理服务体验，覆盖监测、教育、干预、自我管理，全方位增强居民对于家庭医生签约服务政策的获得感。

表3 智慧家庭医生与传统家庭医生履约内容对比

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理

（4）支撑层

支撑层作为整个智慧家庭医生工作站的核心，为监管层、签约层、履约层的服务提供硬件和软件支持。硬件设备包括随访包、公卫一体机、手机、家医PAD、查体车等。软件系统嵌入硬件设备中，主要功能是实现健康数据的采集、上传、存储、分析以及反馈。

随访包配备工作Pad、身份证读卡器、血压计、血糖仪、血氧仪、额温枪及体脂称等便携式医疗设备，能够实现电子签约、常规检查和常见病诊断等功能，同时能够将相关数据同步上传至家庭医生云平台，平台通过人工智能运算，反馈分析结果，供家庭医生医疗决策提供参考。

公卫一体机提供快速心电监测、血糖血压监测、体质辨识等服务，居民通过公卫一体机能够查询健康档案、自测健康状况。所有公卫一体机都与数据管理平台连通，实现数据共享。

手机APP推出电子签约、免费问诊、健康档案查询、健康教育等功能，签约居民可以在线签约，在线问诊、在线评价服务、在线学习等，家庭医生也可以完成在线随访、健康监测等。

家医Pad作为家庭医生的移动办公室，携带方便，功能齐全。家庭医生通过Pad可以实现签约管理、履约管理、会诊管理、健康管理等功能。

查体车配备医疗常规设备，如B超机、血生化、血常规、尿常规及心电检测仪等，其应用场景主要为家庭签约服务、公卫查体服务、专项查体服务（两癌艾滋病肿瘤筛查等）、远程医疗诊断及健康管理等。

家庭医生云平台包含预约中心、数据中心、绩效中心及会诊中心，满足智慧家庭医生生态中所需要的签约管理、健康档案管理、履约管理、会诊、双向转诊、评价管理及健康管理等七大核心功能。能够实时接收其他终端上传的签约协议、健康档案、体检数据、会诊数据、健康管理数据等，并进行分析计算，将相关结果及时反馈至终端。

同时，家庭医生云平台与医院信息化系统、卫生主管部门监管平台实现互联互通，医院能够随时查询转诊患者的健康档案、基本医疗服务等信息，以便更好地进行治疗。主管部门也可以随时调取各基层医疗机构家庭医生服务情况，方便进行监管和考核。

表4 智慧家庭医生支撑层服务功能

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理

下面，我们将结合湖北十堰、广西河池的智慧家庭医生落地案例，详细剖析智慧家庭医生如何赋能基层医疗服务。

案例：打造慧家庭医生服务标准范本

家庭医生签约服务建立在进一步推进分级诊疗的大背景之下，从2016 年开始，逐步在全国200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务。

重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。

按照家庭医生签约的政府规划，在2017年签约服务覆盖率达到30％以上，重点签约人群覆盖率达到60％以上；在2020年，将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

在传统家庭医生签约落地过程中，传统家庭医生所面临的服务效能低、家庭医生缺乏、居民获得感差及规范管理难等诸多问题，使得传统家庭医生服务的推进面临巨大的压力。

在信息化快速发展的进程中，以“互联网＋”家庭医生的智慧家庭医生优化模式，能够充分利用信息化技术，解决诸多传统家庭医生无法解决的痛点，探索出基于国家基本公共卫生服务及家庭医生服务的智慧家庭医生一站式解决方案。

湖北十堰：细化服务类别，提升服务质量

2017年下半年开始，十堰全面启动家庭医生签约服务工作，目标是全市350万居民将有自己的家庭医生。十堰公布了《2017年十堰城区家庭医生签约服务活动工作方案》，依据方案，未来三个月全市将力争实现总体家庭医生签约服务覆盖率超30％，重点人群签约覆盖率超60％。

通过以全科医生为主体、服务团队为依托、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障，在辖区内以居民需求为导向，提供全方面的健康管理服务。

十堰在大力推进家庭医生签约服务的同时，于2018年，十堰市政府引进渐健家医智慧家庭医生一站式解决方案，率先在十堰市茅箭区、竹溪县开展智慧家庭医生签约试点。经过31天的智慧家庭医生试点工作，2018年11月3日，相关监管部门对十堰智慧家庭医生项目进行验收，并取得成功。

（1）服务概况

十堰试点社区覆盖核定服务居民数为13013人，其中高血压患者1217人、糖尿病患者864人、65岁以上老年人1896人。通过实地的调研，整个十堰试点的智慧家庭医生团队总计6个，总计31名团队成员，每个团队由至少1名市级指导专家、1名全科医师、1名公卫医生及1名全科护士组成。

（2）服务特色

在智慧家庭医生设备配置上，采取一个团队至少一个随访包及每3万核定服务人群配置一辆查体车的模式，随访包及查体车的价格依据当地的配置需求而定。

图8 十堰试点社区智慧家庭医生服务概况

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院制图

图9 十堰试点社区智慧家庭医生服务现场情况

图片来源：实地调研拍摄

在家庭签约服务项目方面，十堰采取分类服务的方式，细化了服务基本包、公共卫生服务及健康管理的三种类别服务。

服务基本包主要提供诊疗服务、中医服务、专家预约及转诊；公共卫生服务项目包含对全人群建立健康档案、对重点人群及疾病人群的疾病管理；健康管理服务项目则包含常规的健康咨询、调查、评估、干预指导及健康知识教育等多个项目。

从收费角度看，除诊疗及中医服务提供签约人群20％以上的优惠以外，十堰的家庭签约服务项目基本实现全免费。

表5 十堰试点社区智慧家庭医生服务项目

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理

（3）综合评价

蛋壳研究院从部分数据对十堰智慧家庭医生项目进行评估。在未引入智慧家庭医生方案之前，试点社区的家庭医生建档方式为纸质档案，建档人数为8764人；签约＋建档采取纸质合约，平均每人耗时30分钟；查体采取直接到医疗机构查体的方式；体检报告，需要等待体检结果并人工汇总报告，然后再由人工上传，时间无法确定。

工作效率高

引入智慧家庭医生工作站后，试点社区的家庭医生建档方式为电子档案，建档人数为11347人，人数增长29．5％；签约＋建档采取电子合约，平均每人耗时3～5分钟，工作效率提升5～10倍；采用查体车进行查体，平均每人耗时8分钟；全部体检结果系统将同步自动汇总，当天下午即可上传到公卫系统。

表6 十堰试点社区智慧家庭医生服务效果

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理

重点人群签约率达到66．1％

除此之外，引入智慧家庭医生项目后，十堰试点地区覆盖重点人群签约数量大幅提升。截止目前，重点人群签约总数2629人，其中高血压人群签约841人，糖尿病人群签约432人，65岁以上老年人签约1356人，重点人群签约率达到66．1％。

图10 十堰试点社区智慧家庭医生签约情况

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院制图

居民满意度高达98％

健康管理的覆盖率达到了82％，而针对重点人群的覆盖率达到了94％。同时从履约层面看，其居民的随访率达到了70％，对于重点人群的随访率则达到了90％。

总的来看，智慧家庭医生试点周期内，签约情况及履约情况都有了显著的改善，居民对于智慧家庭医生的满意度达到了98％。

图11 十堰试点社区智慧家庭医生服务成效

数据来源：调研访谈，蛋壳研究院制图

目前，十堰地区的家庭医生试点工作已经完成，正在着力开展更大范围的对接智慧家庭医生，而未来十堰地区总计14家社区卫生服务中心与其下辖82家社区卫生服务站都是智慧家庭医生的重点布局对象。

广西河池：引入AI技术，创新服务模式

（1）服务概况

为贯彻落实国家卫健委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发发〔2018〕35号）、广西壮族自治区卫生健康委《关于印发全区建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（桂卫办发〔2018〕72号）和《2019年全区基层卫生健康工作要点》精神，结合河池宜州区实际，进一步规范家庭医生签约服务工作。

河池通过实施家庭医生团队签约服务，努力转变基层卫生服务模式，与居民建立稳定的契约服务关系，向居民提供综合、连续、全程的健康管理服务，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新格局。

整个河池家庭医生签约服务推进分为三个阶段，启动阶段、全面实施阶段及总结提高阶段。截止2019年4月底前，河池已经完成启动阶段的部署。

图12 河池家庭医生签约服务进程

图片来源：调研访谈，蛋壳研究院制图

在启动阶段，河池市同步推进智慧家庭医生的试点工作。河池市在试点地区进行渐健家医·智慧家庭医生工作站的建设与应用，加强二级以上医疗机构对基层医疗卫生机构的信息技术支撑，促进医联体内不同层级不同类别医疗机构间的信息整合，逐步实现医联体内签约居民健康数据共享共建，充分利用智慧家庭医生工作站，对签约服务量，履约情况，居民满意率等进行管理考核与评价，提高签约服务工作的管理效率。

河池智慧家庭医生项目在下辖的两个地区进行试点，其覆盖核定服务人数总计76175人，重点人群中高血压患者4366人，糖尿病患者894人，65岁以上老年人7578人。

图13 河池试点地区智慧家庭医生健康教育服务现场

图片来源：实地调研拍摄

（2）服务特色

引入渐健家医·智慧工作站

根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区，其家庭医生团队由注册全科医生、乡镇卫生院医生、乡村医生、中医类别医生、执业的在岗临床医生及退休临床医生组成。

每个家庭医生团队成员数量3～4人，服务团队成员至少有一名乡村医生，每个家庭医生团队签约人数控制在600－1200 户。