峰回路转,肾动脉射频消融再度受到关注

2014年是RDN行业的重要转折点,行业信心受到重创,直到2020年,这个行业才重振元气。

美敦力2015年开展了SPYRAL HTN-OFF MED新的一轮临床试验,2020年3月新的临床试验结果发表于《柳叶刀》杂志之上,将RDN再次带回大众视野

SPYRAL HTN-OFF MED临床试验在9个国家/地区的46个地点进行,招募了331例患者,其24小时平均收缩压(SBP)在140至170 mm Hg之间。他们的平均年龄为53岁,男性为67%。大多数人患有肥胖症,平均体重指数为31,约5%患有2型糖尿病。

临床试验的患者手术开展的三周前未服用任何降压药,患者被分为接受手术组和假手术组。其试验有效性分析:3个月内血压变化,P<0．001,诊室血压收缩压降低了9．2 mmHg (假手术组降低2．5 mmHg),诊室血压舒张压降低5．1 mmHg (假手术组降低1．0 mmHg)。

这组数据说明,在不依赖降压药物的情况下,单纯应用多电极肾动脉射频消融(RDN)能够显著降低患者血压,这预示着RDN治疗高血压进入了新的篇章。

或许很多人会不解,美敦力新一期的临床试验看起来降低的血压也并不高,为什么肾动脉消融的产品能够多次获得FDA颁布的突破性设备。

一位业内人士解释道,是因为血压每降低10 mmHg对于高血压并发症的减少有着很大的临床获益,数值看起来不大,但是对于高血压患者来说,大大降低了心脏病发作、中风、心力衰竭和肾脏衰竭等高风险的并发症发生的危险,所以手术带来的血压降低有着很大的临床意义。

此外,RDN的降压效果是“全天候”有效的,美敦力SPYRAL HTN-OFF MED临床试验的主导者Michael Bohm博士表示:“这些结果表明,RDN提供了一种替代传统药物的有效方法。并且这个降压效果是24小时“全天侯”有效,尤其半夜至凌晨心脑血管事件高发的时段,避免了药物起效慢,血药浓度存在波峰波谷的不足,降低了临床不良事件的风险。”

这项试验对于肾动脉射频消融行业来说有着里程碑式的意义。RDN行业也迎来了峰回路转,全面开花的时期。

2020年,美敦力的Symplicity Spyral ? 肾脏去神经系统的“也终于获得了FDA颁发的“突破性设备”。另外一大主要参与者ReCor Medical的产品Paradise?超声波去神经系统也获得了FDA颁发的突破性设备称号。来自以色列的一家公司SoniVie的肾动脉超声消融设备同样也获得了FDA的突破性设备称号。

能量源控制是难点,超声消融或将是未来趋势

RDN系统的主要组成设备包括消融仪和消融导管。从技术难点上看,射频消融仪的生产和能量源的控制是核心技术难点,举例而言,神经消融的温度需要控制在50℃左右,所以需要精准控制温度变化。相比肿瘤消融来说,神经消融对于精准的控制、温度的控制以及传感器的反馈等技术条件要求更高。

在肾动脉消融这个领域,美敦力、Recor、SoniVie三家公司的产品都获得了FDA授予的突破性设备,但是在技术路径上存在着很大的区别。

最大的区别就是能量源的不同,美敦力采用的射频消融,而Recor和SoniVie都是采用的超声消融方式,除了主流的射频消融和超声消融作为能量源,还有来自冷冻消融作为消融能量源的方式。

一位投资人告诉动脉网:“从技术路径上看,超声消融应该是最理想的技术手段,超声肯定是未来。在肾动脉的神经消融中,由于交感神经并不是完全贴合血管,所以消融要打到神经上,射频消融的原理是通过阻抗来区分血管和神经。而超声的渗透度和广度会更好。但是从现在的技术条件来看,超声消融目前来说要走的路还较长,而射频消融目前相关研究较多,技术较为成熟,所以现在是RDN应用的主流。”

虽然现阶段超声消融这一技术还尚处于早期,但未来也有机会成为平台型的技术。SoniVie除了将超声神经消融用于治疗难治性高血压中,也有一款将微创超声消融去神经术用于治疗肺动脉高压的产品。肺动脉高压也是一种凶险但治疗手段有限的疾病,未来这个领域的突破也值得期待。

国内有多家企业获得融资,临床试验进展加快

RDN这一有爆发潜力的领域,国内也有创业公司开始布局,动脉网整理了国内外从事RDN产品研发的企业,国内企业有四家。

为什么会看好RDN赛道,一位投资人表示其实关注到RDN是因为从心脏电生理的角度,整个心血管介入赛道在去年都很火,心脏电生理也受到密切关注,但我们认为国内心脏电生理市场已经有几家龙头。我们发现除了心脏电生理外,RDN也有机会成为电生理市场的重要组成部分,并且还是一个蓝海市场。

回顾RDN发展的过程,或许2014年的挫折对于整个行业来说并不算坏事,首先它让整个行业更加重视临床试验中的临床控制,也促进了RDN产品的优化。对于国产企业来说,美敦力的遭遇了“紧急刹车”给本土企业留下来追赶的时间,如今国内的RDN企业临床试验也在快速推进中,未来或许有机会和美敦力站在同一起跑线上。

国内的RDN企业也在不断改良和创新,信迈医疗的肾动脉神经消融产品与其他产品不同的是添加了标测系统,在美敦力的肾动脉消融产品中,消融导管直接对肾动脉外的丰富的交感神经丛进行消融,而信迈医疗在尝试利用标测产品精准定位肾交感神经。

肾动脉附近神经的消融降压有效点占 70%,所以就算盲消也有一定的降血压的效果,大部分企业的产品都是选择了盲消,但信迈医疗认为标测后的精准消融能够带来更好的临床效果,在临床试验中也得到了一定的验证。

精准消融还是盲消,目前只有美敦力公布了临床数据还尚无定论。未来,等到大规模的临床研究验证后将带来更精准的结论。

魅丽纬叶吸取了HTN-3的经验教训,在设计理念、产品结构、试验设计、操作流程上做了诸多改进和创新。智能化且具有贴壁反馈和消融终点反馈的射频仪、独特的网篮状6电极的射频消融导管成为他们的核心技术。

对于国内企业来说,现阶段,如何实现射频消融仪的生产以及临床试验的快速推进成为主要难点。

能量源装备生产的技术壁垒较高,国内能生产的企业并不多。在心脏电生理消融领域,国内有微创电生理、四川锦江电子、惠泰医疗等四家企业可以生产射频消融仪设备。也有RDN企业和心脏电生理企业合作生产射频消融仪。

另一大难点则是临床能力,包括临床设计能力和临床执行能力。RDN对于临床设计的要求较高,要想实现RDN治疗效果的最大化,不仅考验产品,还需要考虑与药品的搭配,临床方案的设计。

从临床执行能力上看,RDN的临床试验一半的假手术组,这给临床入组带来了一定的挑战。

目前,国内尚有RDN产品上市,后期产品上市还要经历大规模推广过程让市场逐步认可的过程。未来,我们预计国内市场上将上市多家的RDN产品,美敦力的RDN产品很有可能进入中国,Recor的产品未来也有可能借助其股东大冢集团进入中国。

未来上市接受程度如何,一位临床专家表示:未来上市后,我们认为让大家普遍去接受还是需要一个过程。比如房颤射频消融器械从研发到普及也是经过十年二十年的时间,但总体来说我觉得还是比较乐观的。

作者:杨雪