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三明医改模式为什么很难推广到全国?

2021-03-09 10:09
DRG变量
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在去年的中国医院院长年会上,DRG变量有幸聆听到清华万科公共卫生与健康学院(下称清华公卫学院)常务副院长梁万年的致辞。

对此,我们也对其观点进行了整理,以飨读者。如有侵权,请联系删除。

“我只是以学者的身份来谈谈自己对中国医改的一些想法。”一直以来,梁万年既是三明经验推向全国的推手之一,也是基层医疗机构县乡一体化改革领头人。他认为三明医改的关键是以药品的基础采购为切入点,帮助医保省钱,医保用省下来的钱来调价,调价以后价格合理了,医生和医院的医疗行为和收入结构也就合理了。从这点看,三明医改是成功的,但是全国推广三明模式却很难。为什么?

在会上,梁万年给出了答案:三明医改的逻辑是对的,也符合医保改革的逻辑,即腾空间、调结构、保衔接。但医疗行业有个现状是医疗服务的公益性不强,医生此前习惯了大处方、大检查的医疗行为,如今医保要求医院合理使用医保资金,因此医院推行有难度,这是可以理解的。

因为改革的本意不是这样的,原因一是由于价格扭曲导致了医生价值、技术得不到合理的体现;原因二是政府投入不到位,越是物化的东西越值钱,比如医疗器械一台机器动辄几百万甚至千万,在政府财力有限的情况下,投入那么少,还要保证公益性,怎么办?

方法一是用调结构来发挥好有限的医保基金。比如对医院的支出结构和收入结构进行优化。从欧美发达国家看,医疗的人力资源费用占医院支出的60%,医院收入中的纯医务性收入(收费费、护理费等)占医院营业收入的60%。这是调结构的底线。中国香港医院管理局旗下管理的医院,他们的人力资源的支出占业务支出的80%。

从这个角度看,三明医改除了医改逻辑很对以外,也有不合理的地方,没法推向全国,因为在调结构上,没有真正实现欧美发达国家的底线。虽然三明把药品虚高价格降下来降低了,帮助医保局省下了钱,用这些剩下的钱来结构,慢慢调不就好了吗?但是很快另外的问题又出现了。

第一,医保局省的钱愿不愿意把它拿出来给你调价格,如果愿意的话拿多少,如果全部拿出来或者部分拿出来,什么时候可以调?这在全国推行尤为困难。原因一是医保局到底省多少钱,医院算的账、卫生部门算的账、医保部门算的账,往往不一样。但是总会形成一个共识,这省的钱是不是全部拿出来调价格,按照改革的逻辑上来说应该是这样,省多少调多少。

但是往往在操作过程当中,就很难形成共识。尤其这个医保现在以地市来统筹,也就是地市级的来调结构,地市级管价格的人,尤其是管医疗服务价格的人,医疗服务项目有9000多项,本来负责这块的人员也少,不仅操作性很难,而且也没有动力去帮医院调。

第二,还面临一个更大的障碍,医疗服务价格一调整,人人都会受影响。比如影响CPI,影响到老百姓看病的感受。这一系列的障碍,如果导致这种价格的调整不及时的话,理论上今年的医保省下的钱,不调整的话,那么到明年也就没有用了,这个窗口期就过去了。所以这是一大痛点。

虽然招标采购剩下的钱,可以马上调整和实施,但是现在这个逻辑还没有畅通。因为这里面包含了人力资源的问题,共性的问题,以及愿不愿意拿出来调,所以此时国家做药品或耗材统一的集中谈判、招标,所省下来的钱,再次这样调的话,就更难。当具体到一个地市统筹单位,每次省了一点钱,还不够调一个价格,这个问题又怎么解决,又是新的痛点出现,这个问题是需要有工具有方法。

第三,调价往往是以地市来调,比如说北京,肯定是以整个北京市来调,包括上海的经济管控问题,也可能是降了一部分价格,调了一部分价格,调的价格是提高手术费,这是对的,尤其三四级手术费。

此时就会发现,医院的补偿又就不平衡了。那以手术为主的医院补偿率就很高,那非手术为主的医院,或者不能做这个手术的医院,就不能补偿到位,但政府在调价的时候,是算大账,以区域为中心,省了多少钱,那就调了多少价,或者取消药品加成是多少,又给补上。落地到具体医院就出现很大差别,这就是经济调价,一月一次的调价,这就是一个很重要的问题。

但是中国这么大,哪个物价部门调价是一月一次,这很难,既没有工具,也没有模型。如果这个区域有一套模型,及时收集数据,带着不同的变量,到区域的医院去,哪些调价,哪些项目不调价,这也是可以的。

如此细致的调价以后,紧接着老百姓看病就麻烦了。因为我到这个医院看病是这个价格,到那个医院看病又是那个价格,所以这块一直是一个痛点。但是我们现在一直在研究这个问题,希望做一个模型化的东西,让下面去操作,让他们比较清晰,但是完全很精细也很难。

另外,医院与医院之间的分类不同,有一二三级、基层医院、中西医医院等,以手术为主科,或以内科为主的医院,这种价格结构,怎么来合理,现在的做法还是一刀切,切完后希望达到欧美国家的医疗人力支出占医院营收的60%。有些医院怎么改都达不到,有些医院稍微改进就能达到标准。所以在这个标准的制定上,如何来分割,这个问题也是非常重要的。

因此,医保支付改革是一个牵一发而动全身的大工程,如何有效平衡医生、患者、医疗机构、医保局等各方的关系,才是改革成果的关键。

声明: 本文由入驻维科号的作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表OFweek立场。如有侵权或其他问题,请联系举报。

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