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DRG专栏系列之二:DRG支付体系构建的国际经验借鉴(临床数据篇)

2019-01-09 14:42
动脉网
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从全球范围来看,DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础:一是病案首页所包含的医学信息,含诊断编码和操作编码;二是基于病历的成本信息。根据医学信息,确定每个病例归属到哪个DRG组别,根据DRG成本信息,得出不同DRG组别同质性是否高,如果不高,是否应该分为不同组。

因此,病案首页数据与成本数据的收集与分析,对于DRG正确分组与确定权重至关重要。本专栏将分别对病案首页数据和成本数据的收集与分析的国际经验分别进行介绍。(历史回顾:《DRG专栏系列之一:DRG支付体系构建的国际经验借鉴(综述篇)》)

DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰博士

一、何为病案首页

病案首页是患者住院诊断与治疗的总结,是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分,病案首页中的项目基本上涵盖了患者的全部基本信息和进行 DRG分组所需的全部信息(包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等),是实施 DRG 的依据。

病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果。因此,医务人员需要使用文字、符号、代码、 数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在病案首页中,形成关于患者病例的数据摘要。

二、病案首页核心信息与DRG分组的关系

在病案首页中,应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。这是DRG分组的重要依据。DRG分组的核心思想是基于共性,分组依据信息中最重要的是患者的诊断,对疾病和诊断而言,共性体现在类归属的一致性。

因此,实施DRG必须选择适当的疾病分类方法。实际的DRG分组过程,需要借助计算机进行处理,因而要将DRG的分组过程进行“编码化”(coding)。不同类别的病例通常使用疾病诊断编码来区分,不同的治疗方式使用操作分类编码来区分,而患者的个体特征则以患者的年龄、性别、出生体重(用于新生儿病例的分类)等来表示。显然,疾病的诊断和相应的操作称为DRG划分病例的关键“轴心”。

另外,疾病诊断和手术操作编码不仅是制定 DRG 的基础,也是决定患者支付 DRG组别的依据。

据美国1996年的财政年度医疗保险估计,错误的赔付率(主要是基于疾病编码的错误) 是14%,合计232亿美元;1999年错误赔付率是8%,合计135 亿美元;2000 年的错误赔付率是6.8%,合计119 亿美元。

美国医疗财务管理局希望到 2002年错误赔付率可以降至5%。根据美国监督总局报告,这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。

因此,规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高DRG分组的准确性,还可以保证DRG支付制度的有效运行,从而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。

三、国际疾病分类编码的发展

早在18世纪,澳大利亚基础统计师Sir George Knibbs就开始尝试对疾病进行系统性分类。1891年,国际统计学会成立了面向死亡原因分类的专业委员会,主管巴黎市统计事务的负责人Jacques Bertillon 出任主席。

1893年Jacques Bertillon将1853年提出的一个统一的死亡原因分类方法提交到国际统计学会在芝加哥举行的会议上,这个方法被接受,并被称为Bertillon死亡原因分类法。

随后,这个方法被多个国家和许多城市采纳。1898年,在渥太华举行的美国公共卫生协会会议上,美国等北美国家接受了Bertillon死亡原因分类法,并建议对其每10年修订1次。1946年,WHO接管了这个分类法的修订工作。自第6次修订本开始,这个分类法开始融入疾病分类。1975年,WHO发布了名为国际疾病分类第9次修订本的版本,简称ICD-9,这个版本在世界范围内得到了广泛的应用。1992年,WHO发布了第10次修订本,定名为“疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本”,简称为ICD-10。

ICD-10在确定分类时主要参照病因、部位、病理及临床表现(包括:症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等),这些性质分别构成了独立的分类基准,称为分类轴心,国际疾病分类ICD-10是一个多轴心分类系统,分类通过编码标识区分不同的类,基本类通过一个3位类目编码标识,每个类目可进一步划分多达10个亚目,亚目用第4位码标识。

编码的第1位码使用字母,第2位到第4位各用一个数字,第4位和第3位之间使用一个小数点分隔。例如编码“H25.0”,“H25”是类目,这个类目规定所有“老年性初期白内障”归类在这个亚目下。亚目比类目具有更多的细节,但亚目一定归属到某一个确定的类目。

ICD-10的分类具有分层细化结构,并且编码具有互斥性,一种疾病情况只能在一个类下找到恰当编码。这与DRG分组需要依靠对住院过程进行编码,即对每个住院病例通过一组代码记录并表示该次诊疗的信息的思想不符合。

因此,国际疾病分类系统ICD 10在发布时即表示,其建立的目的是“允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统的记录、分析、解释和比较”。“ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。ICD在用于财务方面的研究上,如开账单或资源分配,也有某些控制”。这是在ICD-10第二卷中关于ICD-10用途的概括描述。

为了满足不同使用要求,必须对ICD进行适当形式的扩展,即编码细化。编码细化的动力主要来自两个方面:

其一是临床医生根据临床工作对诊断的表述需求。国际疾病分类对其用于类划分的编码有对应的文字说明,这些说明文字有些与诊断名称相同,有些类似诊断名称,有些则与诊断名称相去甚远。在应用疾病分类编码时,一个很自然的需求就是要让实际临床诊断在形式上和内容上靠近疾病分类。

而在实际工作中的情况正好相反,需要接纳一些规范术语或事实标准应用短语,并以之为基础形成与编码对应的诊断名称。这样的结果必然导致可能有多个侧重不同临床病情的诊断名称归属于一个亚目下,为在编码上区分这些诊断名称,需要为每个诊断赋予一个独立编码,即,产生分类编码的细化扩展码。

另一个编码细化动因来自于对分类和编码的应用。国际疾病分类系统具有预设的分类轴心,固定的轴心使用顺序及测度,这些规则并不是普遍适用的,WHO在疾病分类系统的说明中特别说明了这一点。

其他统计模型,如DRG,虽然也是基于病种分类,并且借助了国际疾病分类模型,但在细节上是有差异的,消除这种差异的一种技术手段就是对国际疾病分类进行细化扩充,从而产生细化编码。

综上所述,无论划分方法,还是所用名词术语,以及分类粗细程度,亦或记录表达能力等,ICD-10都与临床需求有差距,对于DRG及其它评价分析模型同样如此。因此,各国在推行DRG时,都根据各国实际临床需求情况对国际疾病分类进行了系统性扩展需求,衍生出不同国家自己版本的“临床版”(Clinical Modification, CM)。

临床版是为了更好地刻画患者的临床情况而开发建立的系统。扩展后的国际疾病分类“临床版”建立有前提和基本要求,包括:编码不能与标准版冲突,能够以适当的方式继承和沿用标准版的编码原则,能够简便快速地转换到标准版,不能影响对标准版的使用等。

四、国际手术操作分类编码的发展

ICD的产生及发展已有100多年的历史,早期的国际疾病分类并没有手术分类,但随着人们对医学的认识以及对医院病案信息加工的深入,使得人们认识到,需要有一个编码系统作为国际疾病分类的补充。

美国在1959年就编辑了手术操作分类作为ICD的补充。手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则,将医师对同一手术的不同称谓进行标化,翻译成标准的编码,手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一。无论是在医疗、研究、教学、管理,还是在医疗付款、临床路径、医院评价等方面的应用,手术操作分类同疾病分类一样具有同等重要的作用。

后来,WHO 认识到各国对医疗操作分类的要求,于1978年出版了试行的《国际医学操作分类》(International Classification of Procedures in Medicine, ICPM),包括诊断、检验、预防、外科手术、其他治疗和辅助过程等。

1980年初期,WHO 决定不再对ICPM进行更新,其原因主要在于这个分类没能像ICD-9一样获得全世界的一致认同。由于在后续的20多年中,尚未形成各国统一的手术操作分类,一些国家开发了自己的标准,但往往互不兼容。

2006年底至2007年初,WHO决定开发国际健康干预分类(International Classification of Health Interventions,ICHI) 。ICHI 大部分源于《澳大利亚健康干预分类(ACHI)》,这是澳大利亚版 ICD-10 的一部分。

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