而ACHI 基本上是基于ICD－10 和 ICD－9－CM 美国扩增版而创建的。2010年，ICHI的结构、内容的模式和编码规则最终确定。2012 年10月发布了ICHI的alpha版。2017年将更新为β版，到目前为止尚处于测试阶段。

1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第9版的临床修订本（ICD－9－CM）。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的报告、报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。ICD－9－CM共分为三卷，第一、第二卷完全与ICD－9兼容，但在编码的第5位上对ICD－9进行了增补。第三卷则是对国际医疗操作分类的改编，为了保持其与临床和当代科学的同步发展，每年都对ICD－9－CM－3进行修订和补充，纠正错误并增加新的条目，所列内容更新更全。

ICD－9－CM－3手术操作分类系统的编码组织结构沿用ICD－9的三层树型结构，第一层是类目，编码形式采用2位数字（00－99）；第二层是亚目，编码形式采用1位数字（0－9）；第三层是细目，编码形式采用1位数字（0－9），部分亚目中未定义该层细目。每个细目作为最终分类，同时可以包括同类手术操作的不同术式。

该分类体系聚类性强，便于数据统计，但存在编码精度较粗不利于深层次应用的问题，在实际应用方面，临床，科研需要精度较高的编码。

随着国际疾病分类第十次的修订，美国开展了相关研究，开发制作了适用于临床的疾病和有关健康问题的国际统计分类临床版（International Classification of Diseases Clinical Modification of 10th， ICD－10－CM）和手术操作分类（International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Coding System， ICD－10－PCS）。并在2015年10月正式替换为ICD－10－PCS。

对上述几个主要的手术操作分类系统进行对比分析，如表所示：

综上所述，上述几个主要的手术操作分类方法各有特点，ICD－10－PCS 覆盖范围更广、ICHI 则更为基础，ICD－9－CM3的临床适用性最强。

五、病案首页数据质量与正确分组的关系

DRG是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组，DRG分组后的病组平均住院日、平均费用等数据的准确性依赖于该地区同病种病例的数据量及数据质量。因此，提高病案首页数据质量，规范病案首页填写与编码行为，对于正确分组十分必要。

尽管各个国家的DRG版本都结合各国特点有本土化设计，但总体而言，分组逻辑和方法大体相近，包括以下几个步骤的分类策略：

先将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC（Major Disease Category， MDC指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果）；然后综合考虑主要诊断和主要操作，将病例细分为ADRGs（ Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs 是指主要诊断或主要操作相同的病例，或从分类过程上看，指只利用主要诊断和操作进行分类，而未考虑病例个体特征、合并症和并发症的病例类别。1个ADRG中包含1个或以上的DRGs） ；第三步综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将ADRGs细分为DRGs。

MDC划分的过程通常只使用主要诊断编码，从MDC到ADRGs的过程则会同时使用主要诊断编码和主要操作编码，而从ADRGs到DRGs这个过程则会用到其他诊断和操作，以及反映病例个体特征的其他变量。具体如下图所示：

DRG分组过程与编码之间的关系

因此，DRG分组过程本身对病案首页的数据质量，尤其是编码的数据质量要求极高。以CN－DRG分组方案所需要的病案首页数据字段需求为例：

因此，加强对病案首页数据质量的管理规范，需要医院内部多部门密切配合：

临床医师应当按照要求准确填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责；编码员应当按照要求准确区分疾病分类和手术操作代码（临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码）；医疗机构应做好住院病案首页费用／成本归类，确保每笔费用／成本类别清晰、准确；信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确；同时，在应用 DRG的地区开展病案首页定期督导检查，通过督导检查不断发现数据质量问题，提出整改建议，并持续加强对医生和编码员的培训等，也是提升整个地区病案首页数据质量的至关重要的基础性工作。

六、DRG实施与高编码（up－coding）问题

高编码（或称为编码过度、编码升级、低码高编）是指为了提高卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误的编码和分类。这种行为会导致卫生统计数据的歪曲和筹资体系的滥用。在实行DRG定额支付后，面对强加的预算限制，医院可能倾向于错误编码。

由于医疗诊断中存在“医学问题的合理多变以及不确定性，诊断上的细微差别以及措词上的轻微不精确都可能造成DRG补偿的重大后果”。这些“医学上的多变和不确定性”造成了医院（医疗专业人员）和对医疗费用进行补偿的保险公司的信息不对称。因此，从这个意义上说，高编码问题在理论上不可避免，不管怎么做，都会发生。

美国在实施DRG的最初十年，每当对 DRG系统做一次修订之后，就会出现新一轮的高编码。Silverman和Skinner也论证过高编码风险广泛存在的问题，发现在25％的非营利性医院和32％营利性医院中存在高编码风险问题。

许多国家正在研究抑制这类现象的办法，例如建立奖励制度以鼓励医院正确编码。德国研究发现光靠医学记录文档难以提供足够的编码信息。但也有研究显示许多医院都发生错误编码的现象主要集中在“编码过低”（under－coding），为此导致医院费用补偿不足，但在这方面医院比“编码过度”更为关心。因此，加强编码准确性的方法，例如，编码人员持续教育和培训等，需要明显加强。

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