开源节流，支付方式改革进行到底

医保方面今年最大的变化是组建了国家医疗保障局，其主要职能包括支付管理职能：统管城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗；定价职能：药品、医疗服务价格制定；准入监管职能：药品招标采购。医保局结束了医保基金管理“三家分治”的局面，成为医疗行业最有权力的买单方，医保控费也会迎来新局面。

在经历了之前全民医保覆盖带来的医保红利期之后，医保基金未来在人口老龄化加剧、医保收入逐步放缓趋势下将长期承压。

在“以收定支”管理原则下，有限的医保基金必将更加倾向于满足群众基本保障用药以及有明显临床价值的创新药。而与此同时，取消药品加成、药占比控制等医疗端改革也在不断推进，药品降价压力有增无减。无论是谈判品种降价进入医保，还是带量采购模式下的仿制药大幅降价，未来都使得在医保控费背景的药价进一步承压。

2008－2017年城镇基本医疗保险基金收支结余情况（亿元）

资料来源：人社部、万联证券研究所

医保支付方式改革方面，DRGs是近期热点。DRGs支付是较先进的医保支付方式，目前美国、澳洲、德国、法国等国家已经采用。其将患者患病情况进行综合分析后纳入分入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

历史沿革看，2017年起，卫健委在福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市以及福建省的3家医疗机构开展DRGs收付费改革试点工作，2018年1月，福建省三明市正式上线运行DRG收付费系统。

2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，决定组织开展DRGs国家试点申报工作。目标是制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。从试点范围来看，原则上各省可推荐1－2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。

2018年12月21日，国家卫健委发布《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD－11）中文版的通知》，自2019年3月1日起，各级各类医疗机构应当全面使用ICD－11中文版进行疾病分类和编码。卫生健康行政部门开展医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作时，均应当采用ICD－11中文版进行医疗数据统计分析。

多元复合式医保支付方式

川财证券研报认为，DRGs付费使得人均医疗费用支出增速得到了明显控制，利好高效率运营的医疗服务机构。DRGs付费可以避免在按项目付费中的大处方和过度治疗的问题，有效控制治疗费用的增长，美国在实施DRGs后人均医疗费用支出增速得到了明显控制。

同时，以DRGs为基础的公立医院改革不仅是单纯的控费，更多的是以提高公立医院效率为前提，并非一味削减医院经费，还要考虑保险方和病人需方等多方利益相关者，有利于绩效高效率高的医院实现进一步规范化运营，对绩效低的医院会有一定冲击，以促进低效率医院的发展。

安信证券研报指出，在上海等医疗信息化基础扎实、医院医疗理念领先的城市，DRGs从2018年开始已经陆续在医院端小批量的上线。未来随着国家医保支付改革以及医院自身量化医疗的需求兴起，DRGs逐步普及。根据草根调研数据，估算医院端＋医保端的DRGs市场空间在24亿－85亿，潜力巨大。

医保控费是“节流”，商业医疗保险的跟进则是“开源”。据银保监会数据，2013－2017年健康险市场原保费收入复合增长率达到40．6％，远高于平均20．7％的保险市场整体增速。从健康险密度和深度看，2017年健康险密度为316元／人，健康险深度为0．53％。

随着居民收入水平提升、保险意识增强、保险产品及渠道创新，后续增长潜力巨大，据此预测，2020年健康险原保险保费收入将达到1．3万亿元。

数据来源：银保监会

从健康险细分险种看，打头阵的主要是疾病险和医疗险，2017年疾病险原保费收入2494亿元，占比为56．8％，医疗险原保费收入1415亿元，占比为32．3％。护理险原保费收入475亿元，失能险则只有仅5亿元。不同险种增速也大为不同，其中疾病险增速最快，达到46．9％，医疗险同比增长25．0％。护理险则出现了约60％的下滑。

今年健康险方面也是监管与利好并举：4月，银保监会发布“人身保险产品开发设计负面清单”，“百万医疗”类短期医疗险监管力度加强；10月，互联网保险相关监管办法征求行业意见出台，有利于小型健康险公司通过互联网在全国开展业务。

医疗保险相关政策

综述：政策大时代，新征程的十字路口

除了以上提及的政策之外，在医药流通、医疗器械、创新医疗产品方面也有持续的政策跟进。医疗是一个事关国计民生的行业，具有重监管的属性，政策是行业发展的风向标，也会催生或引起一个行业的调整。

医药流通领域，连锁药店值得关注，受“处方外流”影响，资本大规模进入连锁药店行业，如高瓴资本、基石资本、广发信德等，阿里健康、平安好医生等互联网医疗公司也在通过投资、赋能等方式加入战团。

今年医药流通及零售领域的最大变化来源于药店分级管理制度，即按照经营条件和合规状况将零售药店划分为三个类别：一类药店可经营乙类非处方药；二类药店可经营非处方药、处方药（不包括禁止类、限制类药品）、中药饮片；三类药店可经营非处方药、处方药（不包括禁止类药品）、中药饮片。受此影响，未来零售药店行业整合还将提速，利好规模企业。

其次，处方外流渐次兑现，处方共享平台模式成为地区试点的主流方案，西安、成都、重庆等地均支持这一模式。处方来源、药品供应保障能力、药事服务能力是处方外流最为关键之因素，部分药店向专业模式转型，DTP及泛DTP模式成为医药零售承接处方外流的主要业态。不过该领域多为传统玩家，其资源深厚，运营模式成熟，业外玩家进入并不占优。

创新医疗产品方面，最受关注的是医疗人工智能，经过近三年的培育，一批头部企业已经出现，产品较为成熟，获得审批、实现商业落地是未来首要任务。监管部门积极跟进，12月25日，人工智能类医疗器械注册申报公益培训在京举行，就相关产品注册申报要点进行了沟通。

动脉网据会议记录，整理了医疗AI产品申报审批要点。（详见：AI里程碑！药监局三类AI器械申报流程流出！审批要点全解读！）业内人士表示，由于审批条件较多，对于当前的许多人工智能企业而言，其中的部分条款可能相对较为苛刻，企业仍在准备相关材料，据几家人工智能头部企业透露，本次申请过程存在细节多、标准高的特点，他们正在提交资料申请备案，但由于没有先例，对后续结果没法进行其他判断。

医疗人工智能产业在国内是新兴事物，注册申报标准和审批流程还在探索之中，需要企业和监管部门协同，渐次完善相关规则。在这方面，美国FDA的做法或值得借鉴，FDA近三年批准的121款数字医疗产品中，人工智能产品有约10款，政策创新效应明显。

主要路径上，其对创新医疗器械产品执行“数字健康创新行动计划”、单独组建医疗AI与数字医疗评审部门，并通过降低门槛来加速医疗AI产品审批。

监管与利好同行，创新与整合并举。政策大时代，行业正行进在新征程的十字路口。