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医院如何从内部防范骗保,助力医保局使用基金的效率提升?

2020-04-29 11:25
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4月27日,在中央全面深化改革委员会第十三次会议上,国家领导人多次强调医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好。

会议还审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等多个重要文件,对规范医保基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体合法权益起了推动作用。

但是,面对量大且诱人的医保基金“蛋糕”,各种骗保事件也经常发生。近年来,打击欺诈骗保,维护基金安全,国家政策频出。医保“最严”监管时代已经来临,医疗机构如何从内控着手防范骗保风险,提升医疗服务质量,从而助力医保局使用基金的效率提升?

骗保事件频出,国家打击骗保“零容忍”

今年3月,国家医保局公布了2019年法治政府建设年度报告,其中提到,在全国范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理中,共处理违法违规定点医疗机构16.16万家、定点零售药店10.23万家、参保个人3.31万人,全国共计查处违规医保资金115.56亿元。

此外,国家医保局还曾曝光三批24起骗保案例,全国有29个省份公开曝光了1200多起欺诈骗保典型案例。

从通报案例情况来看,欺诈骗保形式五花八门,无病当有病治、编造病例虚假住院、恶意挂床虚增天数、串换药品分解收费、过度检查小病大治;从涉案范围来看,有患者、参保人员、医护人员等个体,也有定点医疗机构和药店等单位。既有利用自身行业优势钻制度空子的,也有明目张胆在医保基金上“开口子”的......

医保基金是老百姓的“救命钱”,涉及千家万户,一分一毛都要用在刀刃上。对于欺诈骗保行为,国家坚决从严从重打击,力求斩断伸向医保基金的黑手,用制度管好每一分“救命钱”。

除了《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》中有明确的骗保处罚外,医保局也多次将打击骗保列入重点工作。今年,胡静林也曾表示会继续开展专项打击骗保行动。

在国家大方向的指引下,各省市纷纷开展“打击欺诈骗保”集中宣传和专项治理。4月以来,广东、山东、四川、河南等多个省市医保局,联合相关部门在多地开展打击欺诈骗保及医保政策宣传活动,营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。宣传的主要内容是医疗保障基金监管相关法律、法规及政策,欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉奖励的有关政策和办法,公开曝光近期欺诈骗保典型案件。

尽管在目前的高压态势下,欺诈骗保行为得到一定遏制,但仍普遍多发,且主体多、环节多、行为隐秘性强,打击治理欺诈骗保形势依然严峻。为什么骗保行为屡禁不止?

“救命钱”沦为“唐僧肉”的内在逻辑

我国存在欺诈骗取医疗保障基金行为的原因,一是现有的医疗保险监管制度不够完善,部分人员法律意识淡薄,在各种诱惑面前容易产生趋利心理,从而出现欺诈骗保行为;

二是随着基本医疗保险制度的使用和参保人员的增加,骗保人员的行为和方式不断更新,其形式向着丰富化、隐蔽性方向转变;

三是由于医院的管理制度存在缺陷,监管工作不到位,不能有效遏制不法行为的发生。

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