相较于零售药店、参保人员的骗保行为，医院的骗保行为，总体上影响更大。医院骗保行为是医院通过行为占有医疗保险基金，是一种违反医疗保险管理法律现象，多采取虚拟、夸大医疗费用的方式，以达到骗取医疗保险基金的行为。

所以，国家也对医疗机构骗保行为进行了更为严格的监管。从医保局通报的处罚力度来看，对于医疗机构的处罚主要包括：追回医保基金、暂停拨付医保费用、罚款、解除医保服务协议、解除该医保定点资格、范围内对医院进行通报批评等；

而对于个人的处罚就包括：取消涉案医生医保处方资格、移送公安机关进一步核查、取消涉案主体医保医师资格、对科主任、床位医生移交卫健部门处理、卫健部门对院长作出免职处理等。

近日，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，在16项行政执法事项中，基金监管司承办11项，包含行政强制（1项），行政处罚（7项），行政检查（9项）三大类行政类别，实施对象涵盖了医疗保险经办机构、医疗机构、药品经营单位，处罚力度不可谓不重，那医院又该如何从内部解决骗保行为屡禁不止问题？

强化自我监督，有效降低内部骗保风险

在全民医保体系下，医院对医保服务行为的有效监管对医保基金的安全和可持续运行具有重大意义。全力保障医保基金安全是医院医保管理的重要目标，也是提高医院医保基金使用效率的重要前提。

第一，建章立制是医院管好医保基金的重要保障。在制度建立上，通过制定费用管理制度，明确管理方式及标准，实现费用的精细化管理；制定医保服务行为管理办法，明确医保服务要求，实现行为规范化管理；制定院内稽核管理办法，明确院内监管主体及模式，实现自我监管体系完善。

同时，成立医院医保服务行为管理委员会、建立科室医保分管主任和联络员制度，形成院科两级医保管理体系，推进临床医保工作高效落实。

第二，多方式宣传是落实基金监管的基础工作。医院应通过多种形式丰富宣传途径，既有科室巡讲、重点科室及重点人员宣教等传统方式，也要不断推出医保早查房、医保点评会、医保季度例会、医保法律法规专题会等创新方式，围绕“严格规范行为、合理管理费用”，通过不断加强政策法律解读和典型案例警示，全面营造医保管理氛围。

第三，有效的信息监管是实现科学监管的重要手段。具体可包括：通过医保费用监管系统实现科室费用实时管理；通过重点医保服务行为事前提示程序实现行为实时规范等。

第四，畅通的反馈机制是确保管理成效的重要保证。通过建立医保科主任日常联系机制，实现科室医保费用行为管理及时反馈、科室医保问题及时协调解决，以此来争取各科室的理解支持，提升医保管理成效。

第五，创新引入DRG进行医保管理。医院运用DRG工具将监管延伸至医疗组，可实现费用同质化比较、行为精准化监控，全面实现医保精细化管理，提升医保基金使用效率。

DRG付费方式改革的意义不仅在于控费，对预防和打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为同样具有积极意义。但是，付费方式本身无法确保医疗费用的真实性，最大限度地从内部发现或揭发欺诈行为不可或缺。

随着国家医保局基金监管工作的深入开展，重视行业规范、聚焦医疗行为监管已逐渐成为医院管理重点内容。同时，医院内部也在不断加强有效管理，助力医保基金使用效率不断提升，促使院保双方形成了良性互动。

我们相信，在国家医保监管体系建设过程中，医院将不断强化自我监管意识，充分发挥主动性，全力配合各级医保监管部门，共同推进国家医保监管制度的完善与发展。