重疾险修订，保障范围扩展

近日，相关监管方对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行了修订。

本次修订主要有以下几个变化：一是优化疾病分类，建立起重大疾病分级体系；二是增加病种数量，适度扩展保障范围；三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。对消费者来讲，修订后的重疾定义保障范围进一步扩展，赔付条件更为清晰合理，引用标准更加客观权威，描述更加规范统一。

作为消费者，我们可以切身感受到的变化一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。

当然，也有部分以往的重疾被剔除保障范围，或者减小了赔付比例。其中就有大家之前经常讨论到的甲状腺癌，由修订前100％的赔付比例调整为20％，而原位癌和交界性肿瘤这两种轻型疾病则从重疾险的保障范围中完全剔除。

（重疾险修订前后部分病种赔付对比）

长期以来，重疾险都是健康险的大头。据中国银保监会披露的数据，2019年重疾险保费收入为4107亿元，占到了健康险保费收入的58％。

为何重疾险占据了健康险的大部分体量呢？存在的问题是什么？

在汤子欧看来，重疾险是健康险五大细分险种中经营难度最低的，从产品的设计到精算再到赔付等环节，重疾险的经营难度都相对较为容易。在风控的角度，重疾险的保障只是一种是或否的状态，发生了就赔，没发生就不赔，是一种类寿险的经营模式。

“简单粗暴”，张晓耀用这4个字来回答了这个问题，他进一步举了百万医疗险的例子。“百万医疗险就是很简单粗暴的，它一上来就先给你设个1～2万的免赔额，只要住院花销在1～2万之内，都是不报销的。在所谓“百万”的保障上，实际以用户住院花费的上限为准，而并不是说生了大病就赔付100万。目前百万医疗险更侧重的是获客，更多的和公立医院、医保绑定在一起。百万医疗险之所以这么设计，也是因为缺乏精细化的管理和控费能力。”

在明德精算咨询公司合伙人蒋冠军看来，重疾险存在着险种单一、产品同质化、运营能力不足等问题。“重疾险唯一跟医疗行业发生关联的就是拿诊断证明，拿了诊断证明之后，你定额的赔钱就完了。”蒋冠军说，在健康险的几大细分险种中，医疗险未来会迎来很大的发展空间。

医疗险待爆发，数据是最大瓶颈

在近年来的多份政策文件中，都出现了“保险回归保障本源”的表述。而在当前的保障格局里，医疗险能够填补医保与重疾之间的保障空白，是市场和政策都共同期待和努力的方向。

随着人口老龄化，医疗健康支出增加，患者医疗费用中自费部分不断上涨，医疗费用支出压力加大。而目前健康险市场主流产品基本以重疾保险为主，大部分人保障并未达到重疾程度。因此，在医保之上，重疾之下，保障出现了断层和空白的情况，医疗险发展空间可想而知。近年来，“百万医疗险”正是切中了这一空白，凭借此优势，深受市场欢迎，从中我们也可看出市场对医疗保障的真实需求。

但是，就目前行业里存在的问题来看，医疗险却是一块啃不动的大蛋糕。现在核心的医疗数据和医保数据还掌握在相应的监管方手中，处于高度监管中，医疗险如果没有这些数据，很难去做产品的精算和风控。

医疗险有三大风控技术门类：健康促进（不进入慢病）、慢病管理（不恶化）、管理式医疗（管理医疗服务）。这三类涉及到几百个风险点，经营难度可想而知。在汤子欧看来，医疗险的承保难度非常巨大，中国现在几乎没有任何商保公司有足够的风控能力。

能力的不足，就自然带来了风险的增加。据本文采访的多位行业人士透露，绝大多数商保公司在医疗险的经营部分都是亏损的，而经营的主要原因是为了先占有市场，和医保搞好合作关系。有朝一日医疗数据开发给商保公司后，那么它们将能够快速盈利。

在医疗数据部分，据张晓耀介绍，之前曾尝试通过直连医院和第三方平台采集的数据来支持精细化运营，但在实际落地中，除了搭建数据通道的成本比较高以外，还存在各医院和平台数据标准的不一致的问题，这就要求投入更多的人力对数据进行整理、清洗、标准化，导致成本激增。“花了大代价取回来的数据并不能很好的支持精细化运营和管理”。