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已谋划一年,金华APG点数法国内首创门诊打包支付

2021-02-07 11:20
动脉网
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2021年1月14日,浙江省金华市政府新闻办举行金华市深化医疗保障改革暨医保门诊全域推行“APG点数法”付费新闻发布会,宣布由金华市医保局联合金华市财政局、金华市卫生健康委出台《金华市基本医疗保险门诊付费办法(试行)》,在金华市全域推行门诊“APG点数法”付费改革。

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这项改革是继“DRG点数法”之后金华市在医保支付方式上的又一创新试点,同时也被列入省级试点。那么,以APG点数法为代表的门诊支付系统究竟是什么?国外的门诊支付系统是如何运行的?金华门诊支付系统与先行者相比有哪些特点,又有哪些改进空间?动脉网(微信号:Vcbeat)结合其他国家实践及专家观点,对此试图进行解读。

已谋划一年,金华APG点数法国内首创门诊打包支付

金华APG全称为Ambulatory Patient Groups,直译为门诊病例分组。门诊病例分组与逐渐为人熟知的DRG一样,都是病例分组系统的一种。除此以外,病例分组系统中还有RUG(Resource Utilization Groups)、FRG(Functional Related Groups)和URG(Urgency Related Groups)等分组系统。

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常见的病例分组分类

它们的共性是将病例按照某种方式分组聚类,从而方便管理或支付。当然,由于不同的分组标准,这些病例分组系统分别适用于不同场合。以DRG为例,其分类基础是诊断和操作,因此,只有那些诊断和治疗方式对病例资源消耗和治疗结果影响显著的病例,即短期住院病例才适合使用DRG作为风险调整工具。

DRG的确对短期住院费用上涨起到了很好的抑制作用。然而,这仅是整个医疗行为中的一部分。当医院发现住院费用可以通过门诊部分转移后,门诊费用增长速度出现了远比自然增长(通货膨胀、医疗科技进步等)更高的增幅。针对门诊费用进行支付的门诊打包支付也就应运而生。

金华市此次试点发布会中就提到,“APG点数法”门诊付费改革实施前,门诊医疗费用未实施总额预算,按定点医院、药店实际发生费用结算,导致门诊费用支出增长迅猛,门诊医保基金支出年增长率在20%左右,远高于DRG试点后住院医保基金支出增长率。通过门诊复合支付改革,有望将门诊医保基金年度支出增长率控制到10%以内,与DRG形成闭环管理。

目前,门诊打包支付的分组依据主要包括门诊医疗服务的疾病类型、治疗方式和费用消耗。在金华市医保局公布的《金华市基本医疗保险门诊付费办法(试行)》(下文简称《试行办法》)中,对金华市APG的分组进行了说明。

根据《试行办法》,金华APG主要根据临床过程、资源消耗等相似程度,将同一患者在一个治疗周期(目前暂定为一天)内同一医疗机构相同主诊断的多个结算病例合并作为一个病例,通过聚类分组形成符合金华实际情况的APG分组。这些APG分组具体分为手术操作APG,内科服务APG和辅助服务APG三类。

手术操作APG主要包括以手术为主(含麻醉、药品等)的病例,如果其中包含重要检查检验项目,这些项目需要另外分入辅助服务APG。在计算费用时也是如此——手术相关费用作为手术操作入组费用,相关检查检验费用作为辅助服务入组费用。

内科服务APG则是以内科药物治疗为主的病例。与手术操作APG一样,如果其中包含重要检查检验项目,相关检查检验项目分入辅助服务APG。在计算费用时,内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用,相关检查检验费用则作为辅助服务入组费用。

辅助服务APG则是以检查、检验为主的病例。如前所述,辅助服务APG包括了手术操作APG和内科服务APG中的检查检验项目。此外,辅助服务APG还包含门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材及国家谈判药等。其中,国家谈判药根据药品通用名成组,当年新增国家谈判药则在次年起根据药品通用名成组。

根据公开的信息,金华市早在2020年1月便开始了对门诊支付的探索。早在2020年1月2日金华市基本医疗保险门诊付费改革工作部署会上,金华市医保局便计划实施通过门诊按人头付费结合家庭签约医生付费(“APG点数法”付费)改革。

2020年5月,金华市医保门诊按人头包干结合APG点数法付费改革被列入浙江省级试点。这个当时国内首创,全国唯一的门诊支付方式改革也是金华市医保局组建以来获得的第四项国家及省级试点。

到了2020年7月,金华市下属东阳市已经完成了历史门诊数据的第二轮分组结果反馈。通过对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组,当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组,基层医院分组347组。这也可以说明金华市全域针对门诊支付的准备工作在有条不紊地进行中。

最终,通过对全市分组的综合,本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组,并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数,合理测算各个病组的平均历史费用,形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。

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