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与死神搏斗,公共卫生与猝死的分秒赛跑

2021-07-14 14:08
动脉网
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作者:陈阳

6月13日欧洲杯小组赛中,丹麦队球员埃里克森心脏骤停突然倒地。37秒后,医务人员携带AED冲进场地实施急救,成功将埃里克森从死神手里拉了回来,整个抢救过程也为全球观众直播与普及了猝死急救的“黄金4分钟”。2019年11月27日,某台湾演员在录制节目奔跑时突然心脏骤停减速倒地,现场未及时除颤与CPR急救,后续到医院抢救2个多小时无效,最终因心脏性猝死离世。这两个新闻事件当时都广受关注,一时间将“心源性猝死”、“AED”、“CPR”等词引入公众视野。2例猝死抢救公众事件的结果截然不同,关于猝死防治的思考也绝不仅仅是“黄金4分钟”这一点。据《中国心血管病报告》估计,我国每年猝死者近60万人,每分钟就有1人因心脏骤停突然倒地,但抢救成功率仅为1%。想拯救庞大的猝死高风险人群,我们要做的还有很多。

一、 猝死与存活率

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什么是猝死

猝死占工业化国家总死亡率的5%-15%,但无论中国还是美欧猝死的确切发病率都相对模糊。美国心脏性猝死在年死亡数中占5.6%,1999年美国心脏性猝死估计量为450,000例,心搏骤停的发病率估算为180,000-450,000例以上。在北美和欧洲,一般人群中的估计发病率为50-100/10万人。其中,2/3的心搏骤停患者尝试了复苏,生存情况差异较大——院外情况下的生存率为1%-6%;院外心搏骤停患者的出院生存率中,经急诊治疗的患者生存率为5%-10%;而当患者基础的心律失常为室颤时,生存率为15%。

来自国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告》显示,据估计我国每年死于心脏性猝死有54.4万人。中国医学科学院阜外心血管病医院相关课题在2005-2006年对东中西部四个城市超过67万人随访,一年共发生心脏性猝死 284例,由此推断中国心脏性猝死发生率为41.8/10万人,其中男性心脏性猝死发生率为44.6/10万人,女性为39/10万人。

目前媒体报道的“猝死”或“心源性猝死”是一种笼统性描述,其包含了心搏骤停(sudden cardiac arrest, SCA)与心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD),两者都指心脏的机械活动突然停止,伴血流动力学衰竭,导致患者无反应、没有正常呼吸也无循环体征,若不迅速予以纠正会发展为猝死。通常是由持续性室性心动过速(VT)/心室颤动(VF)引起(图1)。大多数发生心搏骤停的患者会因为脑血流量不足,而在数秒至数分钟内丧失意识。

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图1. 左侧正常心电图,右侧室颤心电图

如上图,左侧的心脏的规律心电节律使得心肌规律收缩、正常搏动泵血,当室颤发生时,右侧的心肌电活动紊乱、心室的心肌抽搐、心腔无法有效收缩(心脏的机械活动突然停滞)、泵血,造成全身瞬间血流停滞、脑血流不足,人意识丧失、瞬间倒地。

通常急救干预方法包括心肺复苏(CPR)和/或除颤、心脏复律;心脏起搏,如果干预或自发性逆转恢复循环,称为心搏骤停(或心脏性猝死未遂);如果患者死亡则称为心脏性猝死。院外心搏骤停与心脏性猝死很难区别,因为仅2/3猝死发生时有目击者,很多患者在发病时的心律是否为室颤状态未知。

心搏骤停事件之前常有“预警”症状,出现时间在心搏骤停前1小时到1个月不等:51%患者在心搏骤停前的4周内有预警症状,80%和34%的患者分别在心搏骤停发生至少1小时和24小时前出现过症状。其中,胸痛(46%)和呼吸困难(18%)是最常见的症状,在女性中呼吸困难比胸痛更常见(31% vs 24%)。但由于症状大多为非特异性且未必发作前都会出现,也尚未确定症状和猝死之间的因果或时间关系,所以在预防方面意义不大。49%的心脏性猝死发生在日常活动期间,23%发生于睡眠中,23%与运动有关。

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存活率的外因与内因

尽管近年来急救手段进步,但心搏骤停者的结局仍然不良,仅1/3院外心搏骤停患者的复苏成功,并且所有患者中仅约10%最终出院,其中很多患者存在神经功能损伤。有很多因素都会对结局有影响:旁观者心肺复苏(CPR)延迟、心脏除颤延迟、老龄、表现为室颤(VF)的患者比例降低等,其中,发病至有效复苏(即建立有效脉搏)的时间间隔可能最关键。

1外因:发病至有效复苏的时间间隔

1)急救体系的可及性

即使在急救体系较成熟的国外,近年来紧急复苏培训较成熟、接受目击者心肺复苏(CPR)的患者比例增加、发病至除颤的间隔有所缩短,但是随着人口增长和都市化,基础生命支持(basic life support, BLS)和高级生命支持(advanced life support, ALS)服务到达现场所需的时间依然有所增加。国外研究显示,心搏骤停的发病率和结局存在明显的地区差异,并强调各地急救系统对心搏骤停结局的重要性。

2)室颤持续时间

心搏骤停患者的生存情况取决于是否迅速实施了有效的CPR,电除颤是重新建立规律性电活动和心肌收缩的唯一治疗方法。室颤持续时间增加会造成两个主要不良反应:①降低终止心律失常的可能性;②如果VF持续超过4分钟,中枢神经系统和其他器官开始出现不可逆损伤——“黄金4分钟”的由来。心搏骤停的持续时间越长,复苏的可能性或生存率就越低。研究表明,在未行CPR的情况下,除颤每延迟1分钟,VF所致心搏骤停的生存率约降低10%;在未行CPR超过12分钟后,生存率仅2%-5%。

2内因:病因

心搏骤停的机制与初始复苏的结局之间具有相关性,室性快速性心律失常导致的心搏骤停患者存活率往往更高。

1) 室性快速性心律失常:结局好

猝死最常见的病因是室颤,当初始心律是持续室性快速性心律失常(如室颤、室速等)时,患者的结局会相对较好。

室颤(VF):  25%-40%的VF所致心搏骤停患者可存活。国外获得救治的心搏骤停患者中有38%为有旁观者目击的VF。具有旁观者目击的VF患者与其他心律的心搏骤停患者相比,在出院时仍存活的可能性明显更高(34% vs 6%)。急性心肌梗死或心肌缺血是导致VF的主要潜在原因,存活的患者中约47%- 51%有急性心肌梗死。

室速(VT): 出现血流动力学不稳定性VT的患者生存率约为65%-70%。单形性VT患者的预后可能更好,因为此类心律失常较为规律,可能存在一定程度的体循环灌注。而且VT患者的既往心肌梗死发病率比室颤患者低,心功能更好(射血分数往往更高)。

2) 心搏停止:结局差

当最初观察到的心律是心搏停止(即使在心搏停止之前是VT或VF) 或室性自主心律非常慢导致心动过缓的患者,成功复苏的可能性低。仅10%的院外停搏和初始心搏停止患者能存活至入院,低于5%的患者存活至出院且神经功能良好。这类患者结局较差可能由于心搏骤停的持续时间长(通常超过4分钟),存在严重且不可逆的心肌损伤。

3)无脉电活动:结局差

无脉电活动(pulseless electrical activity, PEA)也称为心电机械分离,所导致的心搏骤停患者结局也较差。被复苏且在入院时存活的患者占23%,出院时存活的患者仅11%。

4)非心源性心搏骤停:结局差

1/3的心搏骤停为非心源性,创伤、非创伤性出血、中毒、近乎淹溺和肺栓塞最常见。40%获得了成功复苏并住院治疗,仅11%的患者出院,6%的患者神经功能完好。

二、 “追赶”解决外因——公共卫生与猝死的分秒赛跑

基于上述分析,提高心脏性猝死患者抢救成功率的关键在于尽早实施有效抢救,在最佳抢救时间的“黄金4分钟”内对患者进行心肺复苏和除颤有很大的概率能救活患者,10分钟后能抢救回来的人少之又少。由于我国有87.7%的猝死发生在医院外,由目击者首先进行心肺复苏是最及时的方法,可以为医务人员到现场抢救赢得时间。目击者急救至关重要——与急救中心的专业人员救治相比,由非专业第一施救者用自动体外除颤仪(automated external defibrillator, AED)早期除颤可使患者生存率增至2倍。如果晕倒3分钟内给予除颤,74%有目击者的室颤患者可以存活。从骤停至除颤的间隔时间每延迟1分钟,生存率就会降低约5%-10%。目击者心肺复苏在欧洲可达到60%,但我国公众心肺复苏普及率很低,现场目击者实施心肺复苏非常少见,复苏质量更是难以保证。

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存活关键——时间窗与复苏质量

基础复苏,包括CPR和AED除颤。心搏骤停后存活的关键是早期识别和治疗,患者生存率主要取决于是否立即启动高质量CPR和早期除颤。

目前复苏指南强调的关键点在于:①通过观察到无反应或无呼吸/喘息样呼吸而立即识别心搏骤停;②立即开始实施高质量CPR(适当的用力+快速按压),并持续关注胸外按压质量和通气频率;③尽可能减少CPR的中断;④对于医疗专业施救者,检查有无脉搏的时间不应超过10秒;⑤对于未经训练的单人施救者,鼓励其实施高质量的单纯胸外按压CPR(CO-CPR);⑥如有AED,则尽快应用;⑦尽快呼叫急救中心。

1时间窗

复苏的时间窗主要分3阶段:前4-5分钟需要立即除颤,4-10分钟胸外按压+除颤,10分钟后很少有患者存活。这主要和心搏骤停的进展机制有关:

①电阶段:室颤所致心搏骤停的4-5分钟内。此时需立即除颤,以尽可能增加这些患者的生存率。准备除颤仪期间进行高质量的胸外按压也会提高生存率。

②血流动力学阶段(循环阶段):心搏骤停后第4-10分钟,在此期间患者可能仍有心室颤动,早期除颤对发现为心室颤动患者的生存仍然至关重要。一旦确定为心搏骤停应立即开始高质量胸外按压,并一直持续到实施除颤。实操上应该在有效按压期间给除颤器充电,只有在确认节律和给予电击时才暂停按压,实施电击后立即重新开始CPR。血流动力学阶段的患者会获益于高质量胸外按压产生充足的脑和冠状动脉灌注以及立即除颤。

③代谢阶段:在脉搏消失10分钟后,到这一阶段很少有患者存活。其治疗主要基于复苏后措施,如低温疗法。此阶段的患者如果不能快速恢复成有灌注的心脏节律,通常无法存活。

2复苏质量

1)识别

快速识别心搏骤停是成功复苏至关重要的第一步。施救者目击有人突然倒下或者偶遇看起来无反应的人员时,在接近该患者之前应确保该区域安全,然后拍其肩部并大声呼喊以确认是否无反应。如果确认无反应,施救者应立即启动高质量CPR和早期除颤并呼叫急救中心。需要注意的是,即使专业人员也难确定是否有脉搏或呼吸是否充分,目击者不应尝试评估脉搏而应假设患者已停止呼吸,即使检查颈动脉脉搏也不应超10秒。关键的原则是不能延迟CPR。

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