一些欧洲国家的经验是一方面通过外部审计或监管加大抽查力度，同时采取措施规避或降低医院采取违规行为的能力，以及加大对医院违规行为的处罚力度。

表1  美、澳、荷三国DRG高编码控制系统的对比

2、医疗质量的监管

如上一节中的描述，DRG作为一种支付制度可能激励医疗机构更多关注成本管控而忽视医疗质量，比如让住院患者提早出院，减少昂贵药品或耗材的使用等，从而使得患者的康复存在更多不稳定的因素。

为了有效规避质量风险，各国在开展DRG支付制度改革的时候必须有质量监测、评价和控制措施相配套。

（1）加强病人治疗过程的标准化管理：临床路径的引入

实施DRG后能否有效保障病人的权益， 关键是能否制定一个科学的、相对客观的临床诊疗规范。要制定出每一组合的诊断标准、入院及出院标准、治疗规范等临床诊疗规范， 以利于医疗服务进行全过程管理， 保证医疗服务质量， 防止医疗服务提供方减少必要的服务， 保障病人的权益。

为此，美国、澳大利亚等国家在实行DRG－PPS之后，引入了临床路径的管理方式来加强对病人治疗过程的标准化管理。

临床路径（Clinical Pathway，CP）是指以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为，减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。

临床路径更加强调过程控制，它使得医院能够从临床的诊疗过程入手，规范医生的诊疗行为，提升医疗质量，是医院实现精细化管理的重要手段。

因此与DRG结合可以很好的规避DRG付费对质量监管的盲点。它鼓励多部门、跨学科的支持与互动，更有效的提高管理与质量水平；使流程能够实现标准化，及时纠正临床医生随意性和不规范行为；将不确定的医疗行为变成相对确定，费用相对固定，从而能够更好的起到成本管控和质量监管的双重作用。

在美国，临床路径的产生和发展经历了20多年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。临床路径工作的开展代表着医院的精细化医疗管理水平和信息化水平，是DRG管理的有效实现工具。

但是，由于各国的DRG系统的内部分组粗细不一，有些疾病还存在临床分类不明确的情况（如胸痛），因此并不是所有的疾病分组都适合开展临床路径的管理，少数比较复杂的疾病不适宜进行临床路径管理。

（2）运用信息化系统与监管指标对医疗质量进行实时监控

各国经验表明，DRG系统为监管机构奠定了数据库基础，使其对质量可以运用信息化系统进行实时监控，这在某种程度上提高了服务质量。基于数据库基础，很多国家在利用DRG进行支付或者筹资时，常配合一些监管指标来保证医疗质量。

德国规定，如果医院不提交质量数据，将会扣减支付额，2017年还颁布了最新规定，“对高质量治疗予以额外支付，对低质量治疗予以扣减”（Frank Heimig，2017）。

英国对质量没有达标的医院会扣掉总费用的1．5％。而美国也是有选择性的针对急性心肌梗死、心衰、肺炎、妊娠及相关情况、外科手术护理、儿童哮喘护理、静脉血栓栓塞、卒中、急诊住院等规定了相应的指标。

3、构建全面的DRG监管体系

为了更全面的规避DRG支付带来的各种负面影响，一些地区构建了更为全面的监管体系，以台湾为例，具体如表2所示：

表2 台湾DRG全面监管指标体系

概括而言，台湾DRG的监管审查重点主要侧重：入院或主手术（处置）必要性、诊断与处置之适当性、诊断与处置编码之正确性、住院范围相关费用之转移、超过上限临界值（Outlier）案件医疗费用之适当性、出院状况是否稳定、医疗品质之适当性等几大方面，以实现更好的规避DRG支付可能引发的负面影响，给我们提供了很好的借鉴。

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