插曲：一票制与“三流合一”

除了上述提到了变化外，耗材带量采购政策在推行的过程中还衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一。

由于谈判后价格降幅太大，部分产品已经没有返利空间，因此多数流通企业拒绝做赔本买卖，放弃了配送权利。同时，不少械企和药企早已选择自行配送。这意味着，产品在流通过程中实际只有一票。

国家对于一票制的推广持支持态度，并颁布了相应政策对一票制进行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陕西、天津、山东等11个省市明确鼓励实行一票制。

但一票制也会带来很多问题。由于带量采购之后，医企双方需要交割的金额越来越大，而医院常常推迟数月、甚至一年时间付款，这对于器械厂商而言是一笔不小的损失。

2019年，带量采购的配套政策接踵而至，在其推广最为深远的江苏省，中共江苏省纪委办公厅、江苏省监委办公厅、江苏省医疗保障局和江苏省卫生健康委印发《关于推进全省高值医用耗材阳光采购工作的通知》，对医疗卫生机构的贷款支付时间进行的限制，要求医院在完成交货验收后的30天内，必须将贷款支付给结算账户。同年，辽宁省也建立医保基金预付周转金制度。医保预付周转金原则上不低于釆购金额的30％，在医用耗材和检验检测试剂带量釆购结果执行前预拨到位。

同时，江苏省的这一文件还要求全省公立医疗机构采购费用全部通过省平台结算，以统一结算引导和推动网上采购，实现省平台业务流、信息流、资金流合一，简称“三流合一”。

通过“三流合一”采购新平台，耗材生产企业可以直接从医疗机构端收到货款，然后付给商业公司物流费用。从而实现由“招标采购服务”向“服务招标采购”的职能转变，并且也便利了耗材采购订单的发送方式以及付款方式，但商业公司在这其中的功能将大大降低，利润空间则会被进一步压缩。

平台采购即意味着价格联动。依照全国统一的医保医用耗材分类与编码，建立部门间和省际间高值医用耗材价格信息共享机制，促进采购价格信息联动，实现医疗机构以相对合理的低价采购高值医用耗材，是平台出现的重要职能之一。

到了这一步，带量采购的政策作用才几近发挥完毕。医保在采购环节就直接接入高值耗材限价，在结算环节则踢掉医院，由医保部门向供应商直接结算货款。一切交易信息进入了医保局的掌控之中，整个药械销售更加公开透明。

所以，除了对药械进行降价以外，新成立的医保局还通过“三流合一”，集“招采、支付、监管”大权一身。解决了药械流通中的信息不对称，医保局才能够走好下一招棋。

趋势：DRG落实最终的“控费”目标

回头来看，两票制剔除了药械流通中的经销商，带量采购让药械商割肉，但这两项政策均没有完全影响到医院和医生。事实上，这两项政策无法消除医生滥用耗材的动机。

不过，这两项政策无疑剔除药械流通的冗余部分，并让药械从生产到使用的整个链条变得可控，这时，DRG变成了一个控制医生和医院杀招。

在DRG用于控费之前，这一手段早已运用于医院之间的效率考察。通过比较不同医院同一疾病的费用消耗指数与时间消耗指数，我们能够轻易发现数值异常的医院，并及时找出其中的问题。这意味着，每一场手术都对高值耗材的使用做出了精确的要求。

以往大多数医院医用耗材管理、配送模式都是粗放型，存在大量浪费。如果存在耗材滥用现象，DRG将从耗材的消耗情况找出医生操作的不寻常之处。

同时，DRG意味着医生激励机制的革新，它通过打包收费的形式，将药品和耗材内化成医院的运营成本。在这一激励机制下，医生没有理由随意使用耗材，精打细算才是明智之举。

到DRG为止，最终的受益者已经显而易见。走完两票制、带量采购、DRG三个大步，药械厂商、流通商、医生医院纷纷受到了限制，这时，与患者利益一致的医保局，以“医保控费”为最终目的的医保局成为了最后的赢家。

数据来源于动脉橙

多地高值耗材改革方案的支付模式改革部分提到以DRG作为方向之一。